Lutocin , dnia .................................

....................................................
    /pieczątka wnioskodawcy/

Wójt Gminy Lutocin

W N I O S E K
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności 
w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu 
nieczystości ciekłych na terenie gminy Lutocin 

1.	Dane wnioskodawcy:

1.1.	 Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:

...................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................
NIP:  ……………………………………………..

1.2.	 Pełnomocnicy upoważnieni do składania oświadczeń woli:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności:

………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................……………..………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

3.1.	Tabor specjalistyczny - asenizacyjny:
•	ilość:  ……..………………………,  
•	ładowność, pojemność: …………………………………….,
•	średni wiek pojazdów (rok produkcji): …………………………………,

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

………………………..................................................................................................................................…...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.	Miejsce prowadzenia działalności (tj. lokalizacja bazy sprzętowo-magazynowej, parkowania pojazdów oraz sprzętu specjalistycznego i urządzeń technicznych, itp.):

Adres: .….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Forma własności: ………………………………………………………………………………………………….…………………………………

8.	Załączniki: - w przypadku dostarczenia wymaganych załączników w formie kserokopii – winny być one potwierdzone za zgodność z oryginałem:
8.1.	potwierdzenie pisemne dot. gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną,
8.2.	przedłożenie dokumentu potwierdzającego posiadanie bazy technicznej i tytułu prawnego do terenu,  
8.3.	aktualne zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku) albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z obowiązkiem zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.”
8.4.	aktualny (tj. wydany lub potwierdzony na 6 miesięcy przed złożeniem wniosku) odpis z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej zgodnie z zakresem działalności objętej wnioskiem,
8.5.	dokument potwierdzający prawo do posiadania środków transportu (kopie dowodów rejestracyjnych pojazdów) oraz kopie dokumentów potwierdzających ważny przegląd techniczny, ubezpieczenie OC.

Zgodnie z ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r., Nr 225, poz. 1635 ze zm.) obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje od wydania zezwolenia (pozwolenia, koncesji) – z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych oraz w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych od właścicieli nieruchomości – 107 PLN

    ……………….……...............................................
        podpis wnioskodawcy
lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli