Urząd Gminy
w Lutocinie
ul. Poniatowskiego 1
09-317 Lutocin

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

……………………………………………..
REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów.

Na podstawie art. 42 ust. 1, art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. 
o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21) oraz rozporządzenia Ministra Środowiska 
z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206) proszę o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów w oparciu o informację stanowiącą część wniosku zawierającą:

1.	numer identyfikacji podatkowej (NIP) i numer REGON posiadacza odpadów, o ile został nadany,
2.	wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do zbierania (wraz 
z podaniem kodów); w przypadku gdy określenie rodzaju jest niewystarczające do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować dla życia lub zdrowia ludzi oraz dla środowiska, właściwy organ może wezwać wnioskodawcę do podania podstawowego składu chemicznego i właściwości odpadów, 
3.	oznaczenie miejsca zbierania odpadów,
4.	wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzaju magazynowanych odpadów, 
5.	szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów,
6.	przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska,
7.	oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie zbierania odpadów,
8.	opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem,
9.	opis czynności podejmowanych w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona,
10.	informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów.

Do wniosku o wydanie decyzji dołączam:
1.	upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu,
2.	dowód wniesienia opłaty skarbowej,
3.	tytuł prawny do terenu, na którym odbywa się magazynowanie odpadów,
4.	decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli była wymagana.

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów wynosi 107 zł, płatna z chwilą złożenia wniosku na rachunek bankowy Urzędu Gminy w Lutocinie, nr rachunku 81 8212 0009 0011 3335 2007 0001.